Karta udostępniania akt nr ............... **)	

Pieczątka komórki organizacyjnej		**)	**)	
Data .......................... 2........ r.	T e r m i n    z w r o t u    a k t	

Proszę o udostępnienie *) –  wypożyczenie *) akt powstałych w komórce organizacyjnej ......................................................... z lat .....................................
o znakach ...............................................................................................................
 i upoważniam do ich wykorzystania *) – odbioru *)                             
Pana/ią ....................................................................................................................
                                                                 ....................................................
                                                                                                  Podpis	
Zezwalam na udostępnienie *) – wypożyczenie *) wymienionych wyżej akt.	
		Data i podpis	
*) Zbędne skreślić 	                             **) Wypełnia archiwum zakładowe	

                 

Potwierdzam odbiór wymienionych na odwrotnej stronie
akt -tomów ........................ kart ......................
Data: ..................... / ...................... 20 ........ Podpis .....................................	
Adnotacje o zwrocie akt:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

......................................
Podpis oddającego akta	Akta zwrócono do archiwum
dn. ....... / ...... 20 ..........	

.......................................
Podpis odbierającego akta archiwisty